PROLACTINA vs MACROPROLACTINA: fuente de error en diagnósticos médicos.
PROLACTINA vs MACROPROLACTINA
La prolactina es una hormona que puede circular en forma libre (prolactina monomérica) o en forma de un complejo de alto peso molecular (macroprolactina). La presencia de niveles elevados de prolactina en la sangre es una situación que se conoce como hiperprolactinemia. Cuando se analizan los niveles de prolactina en sangre se debe recordar que esta hormona puede circular como prolactina libre o en forma de un complejo de alto peso molecular conocido como macroprolactina.
La presencia de macroprolactina sérica es un hecho relativamente frecuente que puede conducir a exploraciones costosas y tratamientos ineficaces. La precipitación con polietilenglicol (PEG) permite su detección de forma rápida, fiable y barata. El objetivo de los trabajos de investigación ha sido siempre valorar la incidencia de macroprolactina en pacientes con hiperprolactinemia mediante su identificación con polietilenglicol, así como los hallazgos clínicos, radiológicos y respuesta al tratamiento en dichos pacientes.Tras observar la evolución de los mismos, espontánea o bajo tratamiento con agonistas dopaminérgicos, no se encontró una relación clara de causalidad entre la presencia de macroprolactina y las manifestaciones clínicas, excepto en un caso de galactorrea. En varios casos se practicó resonancia magnética nuclear (RMN), en muy pocos de ellos se apreció imagen compatible con pequeño microadenoma o microquiste y en ninguno macroadenoma. Concluyen en que la macroprolactinemia es una entidad relativamente frecuente y de fácil detección mediante precipitación con polietilenglicol. Presenta una escasa relación con los hallazgos clínicos y se deben buscar siempre otras posibles causas de los mismos. Se trata de una situación aparentemente benigna y su identificación puede evitar exploraciones y tratamientos innecesarios.
Prevalencia de Hiperprolactinemia:
- En 13-23 % de mujeres con amenorrea
- En 30-90 % de mujeres hiperprolactinemicas presentan galactorrea (secrecion de leche por pezones sin estar embarazadas o lactando).
- En al menos el 30 % de las hiperprolactinemias, hay evidencias de tumor hipofisario secretor de Prolactina (Prolactinoma).
- En los varones es mas rara la hiperprolactinemia y en el 8 % de ellos, existe disfunción erectil.
Causas de Hiperprolactinemia:
- Desórdenes Hipotalámicos:
-Craniofaringioma
-Disgerminoma
- Desórdenes de la Hipófisis:
-Prolactinoma
-Otros tumores de la hipófisis
-Tumores hipotalámicos
-Enfermedad Granulomatosa
-Aneurisma
-LES:Lupus Eritematoso Sistemico
- Fármacos:
-Antihistamínicos
-Metoclopramida
-Fármacos neurolépticos
-Estrógenos
-Amitriptilina
- Causas neurogénicas:
-Lesiones de la pared toráccica o de la médula espinal
-Estimulación del pezón
- Otras:
-Embarazo
-Hipotiroidismo primario
-IRC:Insufucuencia Renal Crónica
-Idiopática (origen desconocido)
La evaluación de prolactina en el laboratorio se realiza por medio de procedimientos que miden la concentración de prolactina total pero no distinguen entre la prolactina monomérica y la macroprolactina.
La prolactina (PRL) sérica humana presenta una heterogeneidad molecular que puede ser identificada por cromatografía de filtración en gel y cuya forma predominante en la población general es un monómero de 23 kDa. Las otras formas circulantes incluyen una PRL de peso molecular 50 kDa y una de 150-170 kDa o macroprolactina. Aunque la estructura de la macroprolactina aún no ha sido totalmente dilucidada, las evidencias más recientes demuestran que en la mayoría de los casos se trata de un complejo formado por la propia PRL monomérica y una inmunoglobulina de tipo IgG que actúa como autoanticuerpo anti-PRL.
La presencia de macroprolactina plasmática suele ser causa de hiperprolactinemia, fundamentalmente debido a que su aclaramiento es más lento que el de las otras formas de PRL. Se estima que entre un 14% y un 26% de las hiperprolactinemias detectadas en la población general son debidas a esta variedad molecular, mientras que esta prevalencia se eleva a un 41% en pacientes afectados de lupus eritematoso sistémico (LES) y sin otras causas de hiperprolactinemia.
La macroprolactina, a pesar de presentar una completa actividad biológica in vitro, NO ejerce dicha actividad in vivo debido fundamentalmente a su incapacidad para atravesar la pared capilar y alcanzar los receptores de PRL. Debido a ello, los pacientes con hiperprolactinemia asociada a la presencia de macroprolactina NO suelen presentar las manifestaciones clínicas típicas del incremento plasmático de PRL como galactorrea, esterilidad o alteraciones del ciclo menstrual, y esta entidad parece tener un caráter benigno.
La presencia de macroprolactina debe ser siempre considerada ante un hallazgo de hiperprolactinemia, y su identificación reviste gran importancia en orden a evitar exploraciones costosas e innecesarias y tratamientos inadecuados.
El nivel de PRL plasmática obtenido en las muestras de pacientes con macroprolactina, aunque generalmente elevado, es altamente dependiente del inmunoensayo utilizado para su cuantificación. Dichos ensayos han sido clasificados en tres clases según su reactividad con la macroprolactina y la consecuente emisión de resultados: métodos de alta, media y baja reactividad. Algunos de estos métodos han sido ampliamente evaluados y comparados y tras ello se ha enfatizado la necesidad de uniformizar y minimizar la reactividad con la macroprolactina, pero este problema no ha sido resuelto hasta el momento.
Para la identificación bioquímica de la macroprolactina clásicamente se ha utilizado cromatografía de filtración en gel, que es una técnica cara y laboriosa y, por tanto, no se encuentra al alcance de la mayoría de los laboratorios clínicos. Recientemente se ha introducido y validado para algunos inmunoensayos la utilización de polietilenglicol (PEG) para la precipitación y consecuente identificación de macroprolactina en muestras sanguíneas; esta prueba es relativamente rápida y poco costosa y puede ser utilizada rutinariamente como prueba de screening para la detección de macroprolactinemia. Sin embargo, hasta nuestro conocimiento solamente se ha publicado un trabajo extenso sobre detección de macroprolactina mediante precipitación con PEG consistiendo el resto de publicaciones en casos clínicos o estudios con escaso número de pacientes.
Un grupo de científicos irlandeses investigó la presencia de macroprolactina en un grupo de mujeres con hiperprolactinemia. Los profesionales destacaron la importancia de evaluar la presencia de macroprolactina en todas las muestras que se presentan con hiperprolactinemia.
“La alta concentración de macroprolactina que se puede detectar por medio de los inmunoensayos comerciales junto a la falla de los laboratorios para realizar un tamizaje de macroprolactina en muestras hiperprolactinémicas ha conducido a errores de diagnóstico y a tratamiento médico innecesario. La necesidad de diferenciar entre la condición de macroprolactinemia y la hiperprolactinemia verdadera es un concepto emergente”, señalaron los especialistas del Hospital de la Universidad San Vicente (Dublin, Irlanda).
Actualmente se considera que es importante analizar la presencia de macroprolactina debido a que este complejo no tiene actividad biológica.
Uno de los procedimientos que se puede aplicar en el laboratorio para investigar la presencia de macroprolactina es la precipitación con polietilenglicol (PEG). El PEG produce la precipitación de la macroprolactina. Por lo tanto, en una primera etapa se puede medir a la prolactina total y en un segunda etapa (luego del agregado de PEG) se puede medir a la prolactina libre que queda en el sobrenadante. De esta manera se puede determinar la proporción de prolactina total que está como macroprolactina. Los científicos analizaron la presencia de macroprolactina en muestras de suero de un grupo de mujeres que presentaban hiperprolactinemia. La investigación de prolactina se realizó por medio de un procedimiento de fluoroinmunoensayo (Auto Delfia). Además se aplicó el procedimiento de precipitación con PEG para investigar la presencia de macroprolactina.
Según lo profesionales, es muy importante la distinción entre pacientes con valores altos de prolactina monomérica (hiperprolactinemia verdadera) y los pacientes con prolactina alta debido a la presencia de macroprolactina (macroprolactinemia). Los pacientes con valores altos de prolactina monomérica son los que necesitan tratamiento debido a que la forma libre de prolactina es la que conserva la actividad biológica.
Para evaluar la presencia de hiperprolactinemia verdadera, los científicos establecieron un rango de referencia con sueros normales. Los sueros normales que se utilizaron para establecer el rango de referencia fueron tratados con PEG para corregir el efecto de la precipitación. De esta manera se estableció un rango de referencia para prolactina libre.
En las muestras patológicas (hiperprolactinémicas) se investigó el nivel de prolactina antes y después de la precipitación con PEG. Las muestras que tenían valores normales de prolactina libre luego del precipitación con PEG se consideraban como muestras con macroprolactinemia. En estas muestras los niveles altos de prolactina total eran provocados por la presencia de macroprolactina. Sin embargo, los valores de prolactina libre se mantenían en niveles normales.
“El laboratorio ha adoptado la práctica de reportar la concentración de macroprolactina y la concentración de prolactina corregida por macroprolactina en las muestras hiperprolactinémicas. Se recomienda el screening de macroprolactina en todas las muestras hiperprolactinémicas. Si se utiliza la inmunoprecipitación con PEG, el valor de prolactina obtenido luego de la precipitación se debe comparar con un intervalo de referencia obtenido a partir de muestras de individuos saludables tratadas de la misma manera”, informaron los expertos en un artículo publicado en la revista Clinical Chemistry.
L.Laura Ocera.
